Hai denunciato la richiesta di un paziente e la compagnia risponde che il sinistro non è coperto. Il motivo è quasi sempre una clausola della polizza. Questa guida fa parte della pagina Avvocato per studi medici, cliniche e laboratori.
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In una polizza claims made conta la data della richiesta di risarcimento, non quella delle cure. Se la compagnia rifiuta, non accettare la risposta: fai leggere la polizza completa, il questionario firmato alla stipula e la lettera di rifiuto. Spesso il rifiuto si può contestare con una diffida.
Che cos’è la clausola claims made?
La polizza copre le richieste di risarcimento fatte durante il periodo di validità, per fatti accaduti anche prima, entro un limite di tempo detto retroattività. Se il paziente chiede i danni quando la polizza è scaduta o cambiata, la copertura può mancare. Per questo contano le date e i limiti scritti nel contratto.
Perché la compagnia rifiuta di pagare?
- Il fatto è anteriore al limite di retroattività.
- La struttura conosceva già il problema alla stipula e non lo ha dichiarato.
- La denuncia è arrivata fuori termine.
- La franchigia o il massimale rendono la copertura quasi nulla.
- La polizza esclude il caso, per esempio per il consenso informato mancante.
Che cosa fai appena ricevi il rifiuto?
- Conserva la lettera di rifiuto e la data di ricezione.
- Recupera la polizza completa, con condizioni generali, particolari e appendici.
- Cerca il questionario compilato alla stipula e le polizze degli anni precedenti.
- Verifica quando la richiesta del paziente è arrivata alla struttura.
- Fai esaminare il contratto prima di rispondere alla compagnia.
Qual è di solito la strada migliore?
- Rifiuto dubbio: di solito conviene una diffida scritta, che chiede alla compagnia di motivare il rifiuto e di garantire la copertura.
- Rifiuto fondato in parte: conviene trattare un accordo su quanto è coperto e tenere distinto il resto.
- Nessuna copertura: conviene subito valutare con l’avvocato come difendersi dal paziente e se esistono polizze dei singoli medici.
Che cosa fare subito: non pagare e non riconoscere nulla al paziente prima di aver letto la polizza. Nessuna strada garantisce l’esito.
Domande frequenti
La clausola claims made è sempre valida?
Non sempre. La validità dipende dal contenuto della clausola e dalle regole in vigore. Si verifica sul testo del contratto e sulle fonti ufficiali aggiornate.
Posso chiamare la compagnia in causa?
Spesso sì, se la struttura è convenuta dal paziente. Serve valutare caso per caso, insieme all’avvocato.
Quando cambio compagnia, perdo la copertura?
Può succedere se mancano retroattività o ultrattività adeguate. Prima di cambiare, fai leggere entrambe le polizze.
Guide collegate
Come può seguirti l’avv. Fiorentino
Tre consigli pratici:
- Prima del rinnovo: fai leggere la polizza nuova e controlla retroattività e termine di denuncia.
- Dichiara tutto alla stipula: un fatto noto non dichiarato è un motivo classico di rifiuto.
- Archivia le polizze: tutte, anche quelle scadute, con le appendici.
L’avv. Fiorentino esamina il contratto, scrive alla compagnia e, se serve, ti assiste in giudizio. Anche in videochiamata.
La compagnia ha rifiutato il tuo sinistro?
Un primo colloquio per capire la situazione, poi una proposta scritta del compenso, anche in videochiamata.
Contenuto informativo, non costituisce parere legale. Testo preparato con il supporto di strumenti di intelligenza artificiale sotto la responsabilità dell’avv. Renato Giuseppe Fiorentino.